Kako primijeniti opću anesteziju

2. Savjetovanje. Provjerite je li svi potrebni savjet (na primjer, mogu biti potrebni pacijenti s dijabetesom za savjetovanje o endokrinologiju pacijentima s Miastenijom u neurologiji). Evo nekoliko nasumičnih situacija kada mogu postojati relevantne formalne ili neformalne konsultacije: Nedavno je pretrpio infarkt miokarda, smanjenje funkcije lijeve komore (smanjenje proliva putem emisije), poput teške hiperkalemije, poput teške hiperkalemije , nekontrolisana teška arterijska hipertencija, mitralna ili aortna stenoza, feohromocitom, koagulopatija, sumnja na respiratorne probleme

3. Evaluacija respiratornog trakta. Procijenite pacijentove respiratorne staze pomoću Mallapati sistema i pregledajte pacijentov rotoglot. Razmislite o drugim kriterijima (stepen otvaranja usta, nagiba i vlasišta, veličina čeljusti, "Lagan prostor"). Pažljivo pogledajte bilo kakvo opasnost, utikače ili presavijene zube. Pacijenti upozorenja sa lošim zubima koji intubacije nosi rizik od oslabljenja čipsa ili zuba. Utvrdite da li su potrebne posebne metode respiratornih kontrola (na primjer, koristeći video laringoskop, gladskop, laringoskopski buldr ili opreznu intubaciju koristeći optički bronhoskop).

4. Sporazum. Provjerite je li pristanak na operaciju dobijen i da se pravilno potpisuje i datira. Pacijenti koji nisu u mogućnosti dati zajednički pristanak zahtijevaju posebno razmatranje: pacijenti u kome, djeca, pacijenti psihijatrijskih bolnica i t.D. Neki centri zahtijevaju posebne sporazume za anesteziju i transfuziju krvi. Centralno mjesto u odgovarajućem pristanku je da je pacijent svjestan svih opcija i njihovih prednosti i rizika. Nije dovoljno tako da pacijent jednostavno se slaže i potpisao sve predložene dokumente.

pet. Planiranje lekova u krvi. Provjerite jesu li dostupni svi potrebni krvni proizvodi (eritrociti, trombociti, plazma konzerve, svježe zamrznuta plazma, krioprecitacija - ovisno o kliničkoj situaciji). U većini malih hirurških slučajeva postoje krvni testovi za "Definicije grupe i ankete grupe" - Definicije krvne grupe i skrining na antitijelima prema AVO / RH tehnikama koje mogu dati definiciju krvne grupe. Grupa i vrsta: u velikim hirurškim slučajevima, često postoje više krvnih jedinica (obično eritrociti, posebno testirani za pacijenta i manje ili više dostupni odmah (na primjer, 4 paketa crvenih krvnih zrnaca za srčane prostorije u radnoj sobi hladnjača).

6. Prevencija aspiracije. Pazite da pacijent nije imao ništa u ustima ("nula oralna") tokom određenog vremenskog perioda, t.E. Garantovano je da pacijent ima prazan želudac (pacijenti sa praznim stomakom, možda će biti potreban za redoslijed brze indukcije, oprezne intubacije ili primjene lokalne ili regionalne anestezije za smanjenje mogućnosti regurgiranja i težnje). Farmakološki agenti za smanjenje volumena želuca i / ili kiselosti mogu biti prikladni prije operacije, na primjer, oralno antacid slobodna čestica (natrijum-citrat 0,3 kular od 30 ml oralno na indukciju anestezije) ili agenti poput cimetidina, racionalina ili Famotidin (Pepcid).

7. Odredite režim praćenja potreba. Svi pacijenti koji su prošli operaciju dobivaju sljedeće rutinsko nadgledanje: neinvazivni nadzor krvnog pritiska (ručni ili automatski), nadgledanje pritiska u respiratornom trakture / onemogućim alarm, EKG, neurostimulator, pulsni oksimetar ), respiratorni nadzor, plinski analizator (uključujući analizator kisika i kapnogram), tjelesna temperatura. Pored toga, spirometrija (respiratorni volumen / minutni volumen) i analiza agenta (% izofluone% azota i t.D.). Temperatura karoserije se može mjeriti u pazuhu, nazofaliranju, jednjaku ili rektumu ili rektumu.

osam. Odredite potrebe posebnog praćenja CVP-a (centralni venski pritisak) PA (plućna arterija). Utvrdite da li su potrebne posebne monitore (arterijska linija, CVP linija, PA linija i t.D.). Arterijske linije omogućavaju praćenje krvnog pritiska na svakom smanjenju srca, kontrola protoka krvi u krvi i jednostavan pristup krvi za testove. CVP linija je korisna za procjenu tlaka desnog ruku srčani punjenje. PA-Linije su korisne za mjerenje emisijama srca ili kada desni srčani pritisak punjenja ne odražava ono što se događa na lijevoj strani. Kateteri za mjerenje PA: (1) Oblik signala CVP (2) Obrazac signala (3) PCWP (3)"Zatvaranje pritiska ") (4) srčani izlaz (5) Otpor desne ruke (PVR - plućna vaskularna otpornost) (6) Lijeva otpornost (SVR - sustav vaskularne otpornosti) (7) temperatura PA. Indudjelirane potencijalne studije ponekad su korisne za praćenje glave i kičmene moždine tokom neurohirurških i ortopedskih postupaka.

devet. Premještanje. Naručite preoperativne sedacije, sušilice, antacide, blokade H2 ili druge potrebne lijekove.Na primjer: premještanje naloga - preoperativna sedacija -Diazepama 10 mg iznutra sa gutljačem vode 90 min oralno-miklira 1 mg intravenski u području čekanja na zahtjev pacijenta-morfija 10 mg / trilaphon (perfenazin) 2,5 mg jedan oralni (teži). Agent za sušenje (na primjer, opreznu intubaciju) - glikopirrolat 0,4 mg im jedan oralno. Smanjenje kiselosti žestočičnog soka (na primjer, pacijenti sa rizikom od aspiracije) - Ranitidin 150 mg iznutra u večernjim satima prije operacije i ponovo noću - srčana prevencija (na primjer, mitralna stenoza) - AHA antibiotika) - AHA antibiotici (aha antibiotici)

10. Intravencijski pristup. Pokrenite intravensku administraciju (iv) iz katetera odgovarajuće veličine u ruci ili podlaktici (prvo pomoću lokalne anestezije za velike veličine intravenomjernog katetera.) U većini slučajeva intravenski kateter 20, 18 ili 16 kalibra povezan je s vrećicom fiziološke otopine (0,9%) ili Ringer rješenje se obično koristi s laktatom. Velika veličina 14 često se koristi u srčanima i drugim sjajnim slučajevima ili kada postoji strah da je pacijent hipovolemičan. U nekim slučajevima (na primjer, slučajevi povrede), bit će potreban nijedan intravenski kateter ili tekućina je toplija za izbjegavanje hipotermije. U drugim slučajevima intravenski kateter uvodi se kroz središnju liniju, kao u liniji koja se nalazi u unutrašnjoj jugularnom venu, vanjsku jugularnu venu ili u subklavijskoj veni.

jedanaest. Priprema opreme. Provjera anestetičkih uređaja (samo istaknutosti - pogledajte cijeli popis): kisik, merač protoka kisika, dušik merač protoka, provjerite da li nema curenja, provjerite da li ne provjerite isparivač, provjerite da li provjerite isparivač, provjerite da li isparite. Provjera respiratorne opreme: usisavanje, kisik, laringoskop, endotraheal tube, "završava" Endotracheal sonda.

12. Priprema droga. Pripremite lijekove u označenim špricevima. Primjeri: Tiopental, propofol, fentanil, midazolam, sukcinlholin, rokononijum. Nisu svi ti lijekovi bili potrebni u svakom slučaju (na primjer, u pravilu je potrebna samo jedna indukcija agenta).

13. Priprema lijekova za hitne slučajeve: Atropin, efedrin, fenilefrin, nitroglicerin, esmolol. U slučajevima niskog rizika nije potrebno da bilo koji od ovih lijekova trenutno bude spreman. Slučajevi visokog rizika mogu zahtijevati i dopamin, adrenalin, norepinefrinu i druge droge.

četrnaest. Priložite monitore pacijentu. Do indukcije opće anestezije, EKG, tonometar i pulsni oksimetar trebaju biti povezani i izmereni osnovni vitalni simptomi. Intravenski kateteri također bi trebali biti provjereni prije indukcije droga. Nakon indukcije / intukcije, kapnograf, monitori pod pritiskom u respiratornom traktu, neuromuskularnu blokadu i senzor temperature moraju biti pričvršćeni. Posebni monitori (CVP, arterijska linija, inducirani potencijali, prsa, mogu biti potrebni i doppler prsa).

petnaest. Navedite prenosene pripreme. Može se dati rokononijum od 3 do 5 mg IV kako bi se spriječilo beliculaciju (nakon čega malgija) od sukcinilholin (brza brzina u preklopnom intravenskom depolariziranju mišića opuštaju se uglavnom za intubaciju). Možete dati male doze MyDazolama (na primjer, 1 - 2 mg intravenskog) i / ili fentanil (na primjer, 50 - 100 μg intravenski) do "Viđen" indukcija. Velike doze mogu biti prikladne, gdje se planira manje doza tiopentalnog ili propohopofa (na primjer, u kardiološkim pacijentima). Debraza Hemodinamička "Prilagodba" sa nitroglicerinom ili Esmololom može biti potrebna za pacijente sa hipertenzijom ili pacijentima sa koronarnom srčanom bolešću.

šesnaest. Uvođenje opće anestezije. Recite pacijentu da će on / ona zaspati. Mjerajte osnovne vitalne simptome. Upotreba tiopentalnog (na primjer 3-5 mg / kg), propofol (na primjer, 2-3 mg / kg) ili drugi intravenski preparati ubrizgavaju se u pacijenta u nesvjesnom stanju. (Razmislite o korištenju ememidata ili ketamina za hipovolemijske pacijente. Razmislite o upotrebi Fentanil ili patencija kao glavnog indukcijskog agenta za kupke. Upotreba indukcije inhalacije sa moćnim agentom, kao što je Sevoflura, također će raditi, ali mnogo manje popularna kod odraslih.)

17. Omogućite opuštanju mišića (nakon što se uvjerite da li pacijent pacijenta možete prozračiti ako se dozi doza nefolariziranja neuromuskularne blokade, a pacijent ne može prozračiti masku, za revitalizaciju pacijenta, poput traheostoom, poput traheostoomy ". Nakon što pacijent uđe u nesvjesno stanje, kako svjedoči gubitkom refleksa, koristite depolarizirajuće mišićnu relaksicu, na primjer, succinholin ili nepolarni agent, poput rokomonija ili stoljeća kako bi paralizirali pacijenta za olakšavanje intubacije endotracheal-a. Succinylcholin je popularan u ovoj situaciji zbog brzog početka i kraja utjecaja (kratkoročni efekat), ali mnogi ljekari nikada ne koriste sukcinilholin redovito zbog toga što su ponekad fatalne nuspojave povezane sa hiperkalemijem, a zato što su prema osjetljivim pacijentima maligna hipertermia. Učinci mišićnih relaksanata mogu se kontrolirati nervnim stimulatorom ("Monitoring trzanje"), kao i promatranjem neželjenih pokreta pacijenta. (Ovaj korak nije potreban ako se upotrebljava maska ​​ili laringealna maska ​​ili ako se pacijent intubilan probudio).

18. Intubirajte pacijenta (zaštitite dišne ​​puteve). Koristeći lijevu ruku u rukavici, umetnite laringoskop da biste vizualizirali nadestričke i glasovne ligamente, a zatim umetnite endotrachealnu cijev (ETT) kroz uklonjene glasovne ligamente desnom rukom. Obično endotrahealnu cijev mora biti smještena od usana od oko 21 cm za žene i 23 cm za muškarce. Pumpt tlak cijevi Endotracheal 25 cm H2O za postavljanje brtve (oko 5 ml zraka, u pravilu, dovoljno), a zatim povežite endotrahealnu cijev u pacijentovu respiratornu konturu. Provjerite stetoskop dosljednosti zračnog ulaza i ispravnost pojavljivanja kapica. (Ako se koristi maska ​​za vruću disanje, umetnuta je bez laringoskopa).

devetnaest. Vintage pacijent. Iako se u mnogim slučajevima može učiniti neovisnim dahom pacijenta "disati sam", U svim slučajevima koji koriste mišićne relaksante u ovom trenutku potrebno je umjetno ventilacija pluća. Konvencionalna podešavanja ventilacije: zapremina disanja 8-10 ml / kg. Učestalost disanja 8-12 / min. Koncentracija kisika od 30%. Napomena: Nastoj za djelomični pritisak ugljičnog dioksida PCO2 35 - 40 mm Merkur post u normalnim slučajevima i 28-32 mm žive stubovi u nekim pacijentima s povišenim intrakranijalnim pritiskom. Provjerite je li sav alarm koji se odnosi na alarm (apneja, visoki pritisak u respiratornom traktu i t.D.) su uključeni i pravilno instalirani.

dvadeset. Pogledajte zasićenost kisika. Zračni zatvoreni u zatvoru sadrži 21% kiseonika. Pod anestezijom, pacijenti daju minimalni 30% kisika (izuzetak: pacijenti na rak koji su prihvatili bleyomcin, primaju samo 21% kisika za smanjenje vjerovanja trovanja kisikom). 100 posto kisika sa agresivnim zavirenjem (pozitivan pritisak na kraju izdisaja) može biti potrebna pacijenti s teškim respiratornim zatajenjem (na primjer, kao i kod akutnog respiratornog sindroma nevolje). Težite za svjedočenje pulsa od oksimetar (zasićenost krvi) iznad 95%. Kapi u arterijskom oksigenaciji često su posljedica intubacijskog pomaka cijevi u desnom bronhu - provjerite dovod zraka u svim takvim slučajevima.

21. Izračunajte inhalacijsku anesteziju. Osigurajte održavanje anestezijskog azota (N2O) 70%, 30% kisika i moćnog agenta za udisanje, poput izoflurane (na primjer, 1%). Koristeći krvni pritisak, otkucaja srca i drugih pokazatelja dubine anestezije, prilagodite potrebnu udišu koncentraciju reagensa (ili povećati broj intravenoloških sredstava, poput fentanila ili propofola). Ostali isparljivi agenti koji se koriste u općoj anesteziji uključuju Sevofluran, Desllouran ili Gatalon. Eter u nekim zemljama i dalje se koristi.

22. Dodajte intravensku anesteziju. Dodajte Fentanil, Midazolam, Propofol i drugu anestetiku potrebne u skladu sa vašom kliničkom procjenom dubine anestezije. Fienyl doplata (50 - 100 μg) pomoći će u održavanju analgezije. Neki ljekari preferiraju svu tehniku ​​intravenske - ukupne intravenske anestezije ili opće intravenske anestezije. Ovo može biti korisno za pacijente s predispozicijom za malignu hipertermiju (koja ne može pružiti sukcinilholin ili potencijalni udisanje, poput desnog, sevoflurane ili izoflurana).

. Dodaj mioryelaxanta. Mišićno opuštanje potrebno je za hirurgiju trbuha i u mnogim drugim kliničkim situacijama. Korištenje neuromuskularnog blokade monitora, dodajte mioryelaxans ako je potrebno. (Stupanj neuromuskularne blokade procjenjuje se ispitivanjem prirode kretanja prstiju kada se lakat nerv potakne električnim serijama od četiri visokonaponske ispuštanja u rasponu od 500 milisekundi jedna od druge.) Sjetite se da ne zahtijevaju sve slučajeve opuštanja mišića i da svi pacijenti koji primaju opupiteljima mišića moraju biti mehanički ventilirani.

24. Tečnost kontrola. Provjerite adekvatnost hematokrita, koagulacije, intravaskularne jačine i diurea, dajući odgovarajuće intravenske tečnosti i krvnih proizvoda. U većini slučajeva sipajte intraveno fiziolovno rješenje ili Ringerovo rješenje za pokretanje 250 ml / sat, a zatim konfigurirajte da biste postigli sljedeće svrhe: [1] u prva dva sata, zamijenite bilo koji nedostatak preoperativnog tečnosti (na primjer, kada se držite Tečnost "Ništa kroz usta" za 8 sati x 125 ml potrebno je zadržati 1000 ml po satu kroz sat da biste ga dali u prva 2 sata) [2] istovremeno, zamijenite za potpunosti "Treći prostor" Hirurški gubici za 2-10 ml / kg / sat (na primjer, 2 za popravak potoka tunela, 5 za holecistektomiju, 10 za crevo operaciju) [3] Održavanje diurefecije više od 50 ml / h ili 0,5 do 1,0 ml / kg / h [4] Održavanje hematokrita u sigurnom rasponu (iznad 0,24 za sve nivoe ili iznad 0,3 za pojedine pacijente koji imaju rizik).

25. Kontrolirajte dubinu anestezije. Nenamjerna intraoperativna svijest tokom operacije, iako je rijetka, ali ovo je prava tragedija za pacijenta i može izazvati post-traumatični stres poremećaj. To se može dogoditi kada se isparivač slučajno devastira ili se pojavljuje drugi problem (na primjer, pumpa za infuziju odbijena). Zapamtite da kada se hirurški pacijenti probude, ne mogu pokazati svoju fizičku bol ako su paralizirali mioriolaksa. Koristeći kliničku procjenu, osigurajte da je pacijent nesvjestan. Ovo je više umetnost nego nauka, ali uzima u obzir vegetativne zaključke, poput krvnog pritiska i učestalosti srčanih kratica i broj uvedenih lijekova. Pomoću moćnog agenta za udisanje, kao što je fluorirani eter, posebno je vjerovatno osigurao nesvjesno stanje. Bis Monitoring (indeks praćenja BSkPectral) često djeluje kao monitor dubine anestezije.

26. Sprečite superhlađenje. Perioperativna hipotermija može biti ozbiljan problem za neke pacijente. Na primjer, pacijenti koji drhtaju u postoperativnom odjeljenju nakon operacije konzumiraju višak kisika i mogu "Povećajte teret na srcu" (uzrokuju miokard ishemiju kod pacijenata sa koronarnom srčanom bolešću). Držite temperaturu iznad 35 Celzijusa pomoću tečnih grijača, koristite grijače zraka ili samo zadržite sobu toplu. Izmjerite aksilarni, rektivni ili rotodokloridni temperaturu za uspostavljanje stupnja hipotermije. Kontrola temperature takođe pomaže u otkrivanju pojave maligne hipertermije (hipermetabolički sindrom).

27. Hitne okolnosti. Kada se operacija bliži završetak, prestanite davati anestetike i otkažite bilo koju neuromuskulatnu blokadu (na primjer, neostigmin 2,5 - 5 mg intravenski s atropinom 1,2 mg ili glikopiriolatom 0,4 mg intravenski). Neostigmin nikad ne daje sami (ili će vaš pacijent dobiti tešku bradikardiju ili srce srca). Koristite monitor nervnog blokade (neurostimulator) tako da bilo kakvo opuštanje mišića dobro obnovljeno. Dopustite mi da nastavim spontanu ventilaciju. Provjerite crtanje disanja vizualno i koristeći poklopac. Sačekajte povratak svijesti.

28. Eprultacija. Čim pacijent želi i počne poslušati timove, izvadite usisnu čašu sa velikim nosom iz rotoglota, izvadite zrak iz endotrahealnog cijevi 10 ml špriceva i izvucite endotrahealnu cijev. Priključite 100% kisik kroz masku nakon izdubacivanja. Stavite podršku čeljusti, nanesite efekat na oralni respiratorni trakt, nosni respiratorni trakt ili drugi respiratorni trakt, koliko je potrebno za održavanje dobrog spontanog disanja. Uporno slijedite pacijentovo disanje i pulsni oksimetar (zadržite više od 95%).

29. Prevoz u jedinici za njegu nakon anestezije (soba za oporavak). Kada je u pitanju kraj i izvršenje dokumenata bit će dovršen, dovodite nosilice na operativni sistem i stavite pacijenta na njih, a da ne dobijete linije i bez isključivanja monitora. Ne zaboravite kisik cilindra i masku za kisik. Slijedite vizuelno disanje pacijenta. Držite prst na pulsu prilikom pomicanja pacijenta (prema potrebi), ali koristite transportni monitor za pacijente ili u velikim hirurškim slučajevima (na primjer, srčana hirurgija). Dajte izvještaj ovjerenoj sestri u bloku odlaska nakon anestezije, kao i anesteziologa, koji kontroliraju jedinicu za negu nakon anestezije (u teškim slučajevima).

trideset. Urediti postoperativnu njegu. Prije odlaska, pobrinite se za sve preostale dokumente. To uključuje analgetske narudžbe (na primjer, morfij 2 - 4 mg IV PRN), kisik (na primjer, nazalni kanulas 4 l / min ili 35% kisika), antibiotici, naređenja hrane i pića i postoperativni testovi, poput elektrolita, poput elektrolita i hematokritis. Pokušajte otkriti neke posebne probleme sa svojim pacijentom. Ako je potrebno, razgovarajte o trenutnoj kliničkoj situaciji sa porodicom pacijenta